OS OITO FATORES CONTRIBUINTES
Instrução: A formação teórica dos pilotos usava exclusivamente simulações em computador, o que não garantia a boa formação individual de cada um. Além disso, a formação do copiloto, Henrique Stefanini di Sacco, contemplou apenas um determinado tipo de certificação, que se mostrou insuficiente para enfrentar a situação. Havia a percepção entre os tripulantes, aliás, que o treinamento vinha sendo abreviado
Coordenação de cabine: O monitoramento do voo não se mostrou adequado, uma vez que a tripulação não percebia o que acontecia, o que impediu correções.
Pouca experiência do piloto: Apesar de sua larga experiência em grandes jatos comerciais, Di Sacco tinha apenas 200 horas de voo em jatos A320
Supervisão gerencial: A companhia aérea permitiu que a tripulação fosse composta por dois comandantes, mas Di Sacco havia realizado só um treinamento específico. A falta de coordenação entre os setores da empresa – especialmente Operações e Treinamento – levou a falhas na formação dos pilotos
Falta de percepção: A configuração e o funcionamento dos manetes não ajudaram os pilotos na identificação de dificuldades. E essa situação foi agravada pela falta de um alarme para indicar o erro na posição do instrumento
Perda de consciência situacional: Surgiu como consequência da falta de percepção dos pilotos. A automação da aeronave também não ofereceu aos tripulantes sinais de perigo
Regulação: Embora a Anac proibisse a operação com reverso (freio aerodinâmico) inoperante, a exigência só foi normatizada em 2008. Isso impediria o pouso com pista molhada
Projeto: Ficou constatado que é possível possível pousar com os manetes do A320 em posições distintas, sem que nenhum dispositivo alerte os pilotos.
Confira o longo texto completo no blog do Luís Nassif.
